お名前 旧姓 生年月日 卒業回数(ご不明の場合は卒業年) ご住所 ご連絡先(日中に連絡の取れる電話番号) メールアドレス 現在の就業形態について該当するものにチェックをしてください。 1.開業医 2.勤務医 3.日本歯科大学勤務 4.日本歯科大学以外の教育機関勤務 5.行政機関に勤務 6.歯科医業に従事していない 7.卒業4年以内(令和8年3月卒業〜令和4年3月卒業の方) 1.開業医を選択された方 医院の住所をご記入ください 2.勤務医を選択された方 勤務する医院の名称をご記入ください 3.日本歯科大学勤務を選択された方 所属名をご記入ください 4.日本歯科大学以外の教育機関勤務を選択された方 機関名をご記入ください 5.行政機関に勤務を選択された方 機関名をご記入ください 事務局より折り返しご連絡いたします 【所属・入会費・年会費について】 就業形態により以下のいずれかの所属となります。 ①各都道府県校友会所属 ②学内校友会所属 ③本部取扱所属 *所属により入会費・年会費が異なります。