D Muse 2026:申込フォーム

日本歯科大学校友会主催「D Muse 2026」開催のお知らせ[PDFダウンロード]

  • キャンセルされる場合でも、原則としてお振込み後の会費の返金はいたしませんが、事前に連絡をいただければ代理の方の参加は可能です。
  • お振込名は必ず受講者名でお願いいたします。ご入金の確認をもちまして、正式受付とさせていただきます。振込金額が異なり返金の場合は、振込手数料を差し引かせていただきます。
  • 日歯生涯研修事業ICカードをお持ちの方は必ずご持参ください。
  • なるべくパソコンのアドレスの使用をお勧めいたします。
    その他、ご不明な点はご相談ください。

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

卒業回数 (必須) ※学生の方は学年を入力してください
回/年

いずれかにチェックしてください (必須)
 日本歯科大学校友会会員 本学学生(無料) 本学臨床研修医(校友会会員)(無料) 卒後4年未満の校友会会員(112回卒〜115回卒)(無料) 校友会未入会 他大学歯科医師等

住所:郵便番号 (必須)

住所:住所 (必須)

電話番号 (必須) ※日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください(ハイフンなし)

FAX番号

メールアドレス (必須) ※半角英数字で入力してください


【会費のお支払いについて】
支払方法:銀行振込
銀行名:三菱UFJ銀行
支店名:神楽坂支店
口座番号:(普)0735520
口座名義:日本歯科大学校友会 会長 渡邉 儀一郎