Aコース 9月11日（日） 下顎埋伏智歯抜歯手技を習得する
生命歯学部 口腔外科学講座
Ｑ：小外科処置の際における術前術後の投薬について。
Ａ：口腔外科小手術では術野の感染リスクを考慮し、手術汚染による細菌の量を宿主の防御機能がコントロール出来るレベルまで低下させることを目的に抗菌薬を予防投与します。JAID/JSC感染症治療ガイド（2019、日本感染症学会・日本化学療法学会発行）によると、術前 1 時間前に初回投与を行い、手術開始時に十分な血中濃度になるように投与します。術後感染予防目的での投与は手術範囲、汚染の状況、骨削除の量など、侵襲の程度に応じて、最大で48時間までの投与を考慮します。アモキシシリン（サワシリン®）やアモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン®）などが推奨されます。
しかし、われわれの口腔外科外来における実臨床では、感染性心内膜炎リスクのある患者や、感染リスクの高い患者、術前に消炎の必要性のある患者等以外は、術後に2日間を目安に抗菌薬を投与しています。
Ｑ：抜歯途中に皮下気腫を起こした場合の初期対応について。
Ａ：皮下気腫の原因の切削器具（エアタービンなど）がはっきりとしており、抜歯が完遂できる状況にあれば、まずは抜歯します。しかし、皮下気腫を認めた時に気腫の範囲が広範囲に及んでいる場合、患者が痛みを強く訴えている場合は抜歯を中断せざるを得ない場合もあります。フラップは可及的に一次閉鎖します。
気腫が局所にとどまっている場合は、経過観察を行い、安静、感染予防のための抗菌薬の投与、鎮痛薬の投与を行います。改善するまで経過観察を行います（一般的には1週間程度）。患者さんにはまれに起こる合併症であることを説明の上、広がると入院治療が必要になることもあるので、帰宅後は安静に過ごしてもらい、異常な症状が発現した際には口腔外科専門医や救急病院への受診を指示します。可能であれば、処置後のせきやくしゃみ、楽器演奏などの行為をなるべく控えてもらうほうがよいです。
広範囲に気腫が拡大している場合は、縦隔にまで波及している可能性も考えられます。呼吸困難・胸痛・血圧低下などの症状が発現している場合はすみやかに専門医や救急病院への受診が必要です。
Bコース 9月15日（木） 効果的な非外科的歯周治療の実践
生命歯学部 歯周病学講座
東京短期大学 歯科衛生学科
Ｑ：患者さんのブラッシングに対するモチベーションがなかなか上げられません。もちろん患者さんの性格もあるかとは思いますが、モチベーションをあげるコツや先生方が日々行っていることなどお教えいただければと思います。
Ａ：モチベーションを上げるために、簡単なところのブラッシング指導から始めています。次にできていればしっかりと褒めて、徐々に指導範囲を広げていきます。ブラッシングによる改善が認められれば、口頭で伝えるだけでなく、口腔内の状況、変化を鏡で一緒に見て確認してもらいながら指導をすすめています。
「ブラッシング時の出血がなくなった」など患者さん自身が実感できる内容があるとモチベーションも上がるので、その気付きを与えることや、改善がわかりやすいところから指導するのも効果的かと思います。(木村)
Ｑ： プロービングは大切だと思いますが、術者の個人差があり、客観性に乏しい気がします。正確に測れるよう訓練するしかないのでしょうか？
Ａ：もちろん訓練は必要です。何度か検査をしてどれだけ再現性があるか確認するのも訓練の一つです。しかし、一つのコツとして、病的なポケットと健康なポケットの境界は4 mmなので、まずはそこをしっかりと見定めることから始めると良いと思います。(関野)
Ｑ：歯間のプラークコントロールについてです。実際、歯間ブラシやフロスを使いこなせない人はたくさんいます。どのように対応すればいいでしょうか？
Ａ：まずは歯間ブラシやフロスに慣れてもらうために、通しやすいところの部位をしぼって指導しています。口頭や模型だけでなく、本人とその場で練習をしています。慣れてきたら次回以降、範囲を広げてもらうなど、最初はただ通すだけでも良いと思います。習慣化してきたところで、コンタクトポイントを通過させるだけでなく両側に沿わせるなどの指導を行います。(木村)
Ｑ： 通常であれば間もなくインフルエンザの季節を迎えます。SARS-CoV-2、インフルエンザウイルス等の感染には口腔衛生管理状況も影響するとお聞きしております。どの程度の影響があるとされているのか、何か知見があれば教えてください。
Ａ： 昨年2月、歯周病学の国際誌で、歯周炎に罹患している新型コロナウイルス感染患者では、歯周病でない患者よりも死亡するリスクが約9倍高まることが報告され、歯周病と新型コロナウイルス感染症との関連に注目が集まりました。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は、舌や口腔粘膜表面などに存在する受容体（ACE2）に付着することで感染するのですが、その前段階として、歯周病原菌から産生される酵素で口腔内の上皮細胞が傷つき、それによりウイルスが侵入しやすい環境になることが解っています。以前からインフルエンザへの罹患しやすさと歯周病との関連も知られていることから、インフルエンザウイルスでも同様の機構が生じている可能性があります。よって、口腔内衛生管理状態が不十分であると、ウイルス感染のリスクを高めると考えて良いと思います(沼部)。
Ｑ： 最近、私の担当する学校健診の場では虫歯の子供たちは激減し、歯周病の子供たちが目立ち始めている印象を持っております。今日のお話から歯ブラシの毛先には目的に則したタイプがあることが判りました。タイプ別に臨床的結果の違いはどの程度あるのでしょうか?
Ａ： 歯ブラシ毛先タイプ別の臨床的評価試験は行っておりませんので、タイプ別の臨床的結果の違いなどに明確な知見は持ち合わせておりません。製品を開発する段階で実験室レベルでの性能試験、実使用モデルデータ解析等により、理論的な評価を得て発売しております。
それらの（生体外試験）結果によれば、先端極細毛はラウンド仕上げ毛に対して同条件下で、ブラシ接面への圧力（ストレス）が小さく歯肉への当たりがやさしく感じること、歯周ポケット上部2～3 mmの深さまでは毛先が届き、その部位のプラークを掻き出すことが期待できると考察しております。
また全国の多くの歯科医師・歯科衛生士の方々からも歯周炎の患者さんには先端極細毛タイプ（システマブランド）は炎症部位に適用しやすい、炎症改善にも優れた歯ブラシとの評価をいただいております。「タイプ別に臨床的結果の違い」ご質問へのお答えにはなっておりませんが、小児歯周炎の患者さんには先端極細毛タイプの「genki j」「システマAX 44H」などのご使用、ご推奨をご提案申し上げます。(西川)
Ｑ：3DSの適応症、効果、止め時（ずっと繰り返すわけにはいかないと思います）、AMR（薬剤耐性）について、知りたい。
Ａ：口腔内細菌による疾患(う蝕、歯周病、歯原性菌血症など)が3DSの適応だと考えています。歯周病精密検査後、重度の患者さんにはSRPに入る前に先に行うこともありますし、SRPだけでは改善が難しく外科的な処置も厳しい場合や、糖尿病の患者さんにも選択肢の一つとしてお勧めしております。3DSの効果として、細菌数の減少や炎症の消失によるポケット値やBOPの減少などが期待できるとされております。当院での3DSは長期に渡り使用しているケースは余りみられないため、薬物耐性に関する問題は今のところ出ておりません（木村）。
Ｑ： Tepeとサンスター？の歯間ブラシが出ていたが、指導の際にどのように使い分けていますか。 使用しているキュレットのメーカーは何ですか？またそのメーカーを使用している理由は？ ラウンドタイプとテーパータイプのブラシ圧の負荷について、テーパータイプの負荷圧を数値で教えてください。
Ａ： SRPの講義では、YDMのGｷｭﾚｯﾄest2を使用しました。このスケーラーは、本学の実習でも使用しております。近年、若い歯科衛生士の方々は（学生も含め）握力がなく、固定が置きづらいというメーカーのアンケート結果より生まれたGｷｭﾚｯﾄです。Est2は従来のスケーラーよりブレードの幅を若干小さくし固定が置きやすくSRP操作がスムーズだと報告されています。弊社で実施したモデル歯肉に対する発生応力解析（歯ブラシ挙動解析）によれば、ブラッシング圧200ｇ時の最大応力（g/mm2）は、ラウンド毛で約6 g/mm2、先端極細毛で約3 g/mm2という結果を得ております（西田）。
Ｑ：エアフローは如何なものでしょうか？
Ａ：以前は重炭酸ナトリウムパウダーが主流、主にステインの除去に用いされてきましたが、近年はグリシンやエリスリトールなど歯質に傷害の少ないパウダーが導入され、プラークの除去に用いられるようになりました。縁上での使用では従来のラバーカップよりも効率良くプラークを除去でき、専用のノズルを用いた縁下への使用には超音波スケーラー等と比較して短時間で同様の臨床的効果が得られることが報告されています。ただ、人によってはエアフローによる処置が苦手な場合があるので、そこは使い分けると良いと思います。（関野）
Ｑ：先日も質問しましたが、器用不器用の問題ではなく、高齢者や有病者などプラークコントロールが困難な方はたくさんいます。何かよい方法はありますか？
Ａ：残念ながらプラークコントロールが困難な患者の根本的な解決方法はありません。場合によっては電動歯ブラシのようなものが有効な場合がありますが、それも万能ではありません。極力来院の間隔を短くしてプロフェッショナルケアで対応しながら状態を確認していくのが今のところ精一杯のところです。（関野）
Ｑ：細菌感染であるという視点から、細菌検査や抗菌療法は如何なものでしょうか？ もちろん、プラークコントロールが前提にはなりますが。
Ａ：最近の考え方では、歯周炎は常在菌のバランスの不調和、すなわちディスバイオシスが関与するとされており、例えば、結核などのようの普段体にいない菌による感染とは分けて考える必要があります。細菌検査は患者さんへの説明や動機づけのためにはわかりやすく有効な場合もありますが、確定診断として使えるという根拠はありません。抗菌療法もある一定の効果はあるとされていますが、それだけに依存できるものではなく、現在でも機械的なバイオフィルムの除去が歯周治療の基本となります（関野）。
Cコース 10月20日（木） もっと知りたい小児歯科
附属病院 小児歯科
保護者の疑問と治療の基本
Ｑ：３歳未満の乳歯萌出期の検診の間隔、学童期以上の混合歯列期の検診の間隔はどれくらいの間隔で診ていくようにすればよろしいですか。
Ａ：乳歯萌出期も混合歯列期も口腔の状況が大きく変化する時期であるため、基本的には３～４か月の間隔での検診をおすすめしています。清掃状態や食生活習慣が不良であったり、う蝕経験歯数が多い場合、乳歯の交換期、保隙装置を装着している場合などは短めに来院してもらうことがあります。
Ｑ：前歯部のCRが脱離しやすく悩んでいます。脱離しにくいポイントなどがありましたらアドバイスください。
Ａ：唾液や呼気に含まれる湿気の影響で脱離しやすくなるためラバーダム法を確実に行うこと。軟化象牙質を確実に除去するためう蝕検知液を使用すること。接着面積を増やすためベベルを付与することなどが考えられます。さらに接着システムなど添付文書に沿った歯科材料の使用も重要です。脱離を繰り返す場合はコンポジットレジンジャケット冠修復を行うこともよいと思います。
Ｑ：ラバーダム防湿が嫌がるのではないかとZOOを使用しながら治療やシーラントを行なっております。ラバーダムを用いる場合はラバーダムをかける練習だけの日などを設けてできることを増やしながら治療へ移行した方がいいですか？また、ラバーダムを行うときは麻酔必須でしょうか？
Ａ：小児は集中力が続かないため、短時間で診療を終わらせる必要があり、練習のみの日を設けることはよい方法だと考えます。しかし、患児の受け入れがよい場合は他の器具の練習と同日でよく、ラバーダムのみを特別視する必要はないかと思います。麻酔を行うかどうかは、ラバーダム法の使用の有無ではなく治療内容によって決定しますが、麻酔を使用した方が患児の受け入れはよいと思います。そのため、麻酔を使用する治療を予定している場合は、練習はラバーダムを見せたり、シートを口に当てたりする程度にとどめ、装着は治療当日に行うようにしています。
Ｑ：発達障害の疑いのある２歳、前歯部の外傷が主訴で来院されました。協力が得られず外傷歯の固定ができず１年後に脱落した苦い経験があります。治療をどこまですればよかったのか、また脱落後にどういった対応を取ればよかったのかご教示ください。
Ａ：低年齢や発達障害児であっても口腔内診察およびエックス線検査をして，必要であれば固定を行い、定期的に経過観察します。また、歯の早期喪失には保隙を検討します。しかし、不協力患者の場合、どこまで処置ができるかわかりませんので、対応困難な症例の場合はご連絡下さい。
Ｑ：歯根破折の治癒形態のお話がありましたが、固定して保存をはかるのと抜歯との選択基準を教えていただきたいです。抜歯の場合は根尖側の破折片は積極的に除去しますか。乳歯と永久歯とで対応の違いがありますか。
Ａ：基本的には、転位が見られれば速やかに整復し、２～３か月堅固な固定を行い、保存をはかります。歯髄壊死の徴候が現れた場合、歯冠側破折片の根管治療にとどめ、根尖側破折片の歯髄除去は行わず経過観察します。それでも保存困難の場合は、抜歯の対象となり根尖側破折片も特別な理由がない限り除去します。しかし、乳歯は歯根吸収が期待できるため、抜歯の際に後継永久歯を損傷させる危険がある場合などは、根尖側破折片を残すこともあります。歯根破折の部位、歯根の状態によっても対応は異なるため、治療にお困りの際はご相談下さい。
Ｑ：第一大臼歯が1歯のみ萌出できていなく、また歯根の形成状況が1/2よりもなかなか進まない場合、いつ頃まで経過観察してもいいのか。
Ａ：経過観察をして1/2よりなかなか歯根の形成状況が進まない場合、萌出してこないのはなんらかの異常があると考えられるため、積極的に開窓を行った方がよいと考えます。
Ｑ：食育について質問です。BLWのような食べさせ方をしているというお母様に対してはどのような指導をしていけばよろしいでしょうか？また、食育等を指導していく場合は健診の間隔はどれくらいで評価していくべきでしょうか？
Ａ：BLW（Baby Led Weaning）は、赤ちゃん自らが固形物の手に取り食事をすることを促す、赤ちゃんが主導する離乳食を指します。従来の離乳食は、療育者（主に母親）が主導して、食物をスプーン上にのせて段階的に食べさせます。厚生労働省は2019年に授乳・離乳の支援ガイドを改定しました。離乳の開始については、首がすわり、スプーンを口に入れても舌の押し出しが少なくなる、なにより子どもが「食べたがっているサイン」に気づくことが重要と記載されています。その中に手づかみ食べによる楽しみや、家族が食卓を囲み、供食を通して食の楽しさやコミュニケーション、思いやりなどの心を育むことへもつながるとも記載されています。食への意欲などBLWと共通する部分も多いのですが、食べる準備ができているかを判断することは、丸飲みや窒息事故を予防する上で最も重要です。子ども自身の食べたいという意欲を重視することも大切なのですが、口腔機能、認知機能、手と口の協調運動などが未発達な場合、ともすれば窒息のリスクにもなりえます。第一に、子どもの摂食機能がどこまで発達しているのかを評価し、子どもの発達に合わせて柔軟に指導することが必要でしょう。
BLWのような食べさせ方は、子どもの摂食機能の発達段階に合わせて行えるのであればよい方法とも思いますが、専門家の評価が入っていないと、適切なタイミングで行えているのかがわからないこともあります。母親がこれまで取り組まれてきたことを否定することなく、しかし摂食機能の発達について正しく理解していただくことが大切と思います。食育等の指導は、毎月確認することができればいいですが、少なくとも食形態の変わる離乳初期(生後５～６か月頃)、離乳中期（生後7～８か月頃）、離乳後期（生後9～11か月頃）、離乳完了（生後12～18か月）の節目には確認されるといいでしょう。
Dコース 11月17日（木） 歯周外科治療成功のポイント
新潟生命歯学部 歯周病学講座
Ｑ：根分岐部病変にリグロス®は有効か？
Ａ：リグロス®は、「歯周ポケットの深さが4mm以上、骨欠損の深さが3mm以上の垂直性骨欠損がある場合に使用すること」とされており、この条件を満たせば根分岐部病変にも使用可能です。ただし、リグロス®にはスペースメイキングの効能は付与されていないため、使用上の注意として、「術後に歯肉弁の著しい陥凹を生じると予想される骨欠損部位に対しては、他の適切な治療法を考慮すること」があげられています。そのため、他の歯周組織再生療法と同様に、根分岐部病変では２級（Glickman の分類）が最も用いやすい適応症と考えることができます。
Ｑ：リグロス®の量（600µg製剤と1200µg製剤）の選択基準は？
Ａ：歯槽骨欠損部を満たす量を塗布する必要があり、１歯に対しては600µg製剤、２歯以上に対しては1200µg製剤が該当する症例が多いとされていますが、1歯でも比較的大きな骨欠損の場合などには600µg製剤では容量が不足する可能性があります。そのため、術前のエックス線検査などから、必要量を考慮して下さい。
Ｑ：リグロス®の購入方法は？
Ａ：「リグロス®ｅ-ラーニング」の受講、または製品説明会への参加後、購入手続き行うことにより、担当の卸業者より購入することが可能となります。リグロス®が、歯科領域専門の新医薬品のため、販売総代理店で流通が一元管理されています。
Ｑ：歯肉弁（フラップ）の形成（粘膜骨膜弁の形成）時の注意点は？
Ａ：歯肉弁に穿孔が生じないように注意し、粘膜骨膜弁の形成する必要があります。歯周組織再生療法などでは、特に歯間乳頭部の歯肉は可能な限り保存するよう、モルトなどの骨膜剥離子を使用し、注意深く剥離を行います。
Ｑ：お勧めの骨補填材を知りたい。
Ａ：自家骨が、歯周外科治療における骨移植材のゴールドスタンダードですが、採取部位や採取量に制限があり、移植に必要な量の骨を得ることが困難な場合があります。
人工骨では、生体吸収性が高く、骨への置換が期待されるβ－TCPや、骨の無機成分であるハイドロキシアパタイト、ハイドロキシアパタイトのリン酸基の一部が炭酸基に置換され、生体吸収性と骨への置換が期待される炭酸アパタイトなどが使用されています。保険適応外の製品もあるので、使用には注意が必要です。
Ｑ：GTR法の注意点は？
Ａ：歯肉弁でGTR膜を完全に被覆する必要があります。膜が口腔内に露出した場合、プラークの沈着などに起因する術後感染を引き起こすことがあります。減張切開を必要に応じ加え、歯肉弁を歯冠側に移動させて縫合するようにして下さい。
Ｑ：歯周治療でのCBCTの活用法は？
Ａ：CBCTは、医科用CTと比較し低被爆線量で三次元立体画像が得られることから急速に普及しています。歯周治療では、歯槽骨の吸収状態、根分岐部病変の程度、歯周組織再生療法の適否、歯周－歯内病変などを知る上で有効な装置です。